Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng nhất, nhưng không phải ai cũng nắm rõ mức hưởng, quy trình khám chữa bệnh hay những trường hợp đặc biệt được chi trả 100%. Nhiều người vẫn nhầm lẫn giữa các mức hưởng, tưởng rằng cứ được BHYT chi trả là được miễn toàn bộ viện phí, hoặc chưa biết rõ sự khác biệt giữa khám đúng tuyến và trái tuyến. Từ cách tính mức chi trả, phân cấp chuyên môn khám chữa bệnh, đến quy định về giấy chuyển tuyến và những trường hợp đặc biệt được hưởng tối đa quyền lợi, tất cả đều ảnh hưởng trực tiếp đến số tiền bạn phải tự chi trả khi đi khám. Bài viết dưới đây tổng hợp đầy đủ những điều cần biết về BHYT, giúp bạn sử dụng thẻ bảo hiểm một cách rõ ràng và hiệu quả hơn.

1. BHYT thanh toán bao nhiêu?

Mức hưởng BHYT không giống nhau cho tất cả mọi người mà được chia theo từng nhóm đối tượng, áp dụng khi khám đúng tuyến. Trẻ dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng, hộ nghèo và một số trường hợp đặc biệt theo luật định được hưởng mức cao nhất là 100%. Nhóm cận nghèo, người có công và người hưởng lương hưu thường được hưởng 95%, trong khi phần lớn chúng ta, những người lao động bình thường, chỉ được hưởng ở mức 80%. Nếu khám trái tuyến, mức hưởng này sẽ tiếp tục bị giảm đi theo quy định. Giả sử bạn thuộc nhóm hưởng 80% BHYT nhưng khi đi khám được xác định hưởng 100% của mức đó, nghĩa là BHYT sẽ chi trả 80% chi phí khám cho bạn, còn 20% còn lại bạn vẫn phải tự thanh toán chứ không phải được miễn toàn bộ hóa đơn viện phí.

2. Có 3 cấp chuyên môn khám

Trước đây, hệ thống y tế được phân chia theo tuyến gồm xã, huyện, tỉnh và trung ương, nhưng hiện nay cách phân loại này đã thay đổi. Thay vào đó, cơ sở khám chữa bệnh được chia thành ba cấp chuyên môn kỹ thuật. Cấp ban đầu bao gồm trạm y tế xã và phòng khám đa khoa khu vực, nơi bạn có thể đến khám chữa bệnh cơ bản gần nơi sinh sống nhất. Cấp cơ bản gồm các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh trước đây, còn cấp chuyên sâu là các bệnh viện lớn, chuyên khoa đầu ngành. Nắm rõ cách phân cấp mới này giúp bạn xác định đúng nơi đăng ký khám ban đầu cũng như hiểu rõ quyền lợi khi cần chuyển tuyến.

3. Khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Khám trái tuyến là khi bạn tự đi khám tại một cơ sở y tế khác với nơi đã đăng ký ban đầu và không có giấy chuyển tuyến. Mức chi trả của BHYT trong trường hợp này sẽ khác nhau tùy theo từng tình huống cụ thể. Nếu bạn khám tại trạm y tế xã ở bất kỳ đâu trên toàn quốc, bạn vẫn được hưởng đủ 100% mức quyền lợi. Trường hợp nằm viện nội trú tại bệnh viện cấp cơ bản cũng được hưởng 100%, trong khi nội trú tại bệnh viện cấp chuyên sâu chỉ được hưởng 40% mức hưởng, còn khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện cấp cơ bản hoặc chuyên sâu chỉ được hưởng 50%. Ví dụ, nếu bạn có mức hưởng BHYT 80% và tự đi khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh với chi phí 1 triệu đồng, BHYT sẽ chi trả 400.000 đồng theo công thức 1.000.000 đồng nhân 80% nhân 50%, còn 600.000 đồng bạn sẽ phải tự trả.

4. Giấy chuyển tuyến

Giấy chuyển tuyến đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức hưởng BHYT khi bạn cần khám ở cấp cao hơn. Đối với giấy chuyển tuyến thông thường, thời hạn sử dụng chỉ kéo dài 10 ngày làm việc kể từ ngày ký. Riêng với các bệnh mạn tính hoặc bệnh cần theo dõi dài hạn, thuộc danh mục 141 bệnh và nhóm bệnh theo quy định, giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trọn một năm kể từ ngày ký và không còn bị cắt ngang vào ngày 31 tháng 12 như trước đây. Ngoài bản giấy truyền thống, giấy chuyển tuyến hiện đã có thể sử dụng dưới dạng điện tử trên ứng dụng VNeID, giúp việc khám chữa bệnh của bạn thuận tiện hơn rất nhiều. Một số cơ sở y tế đã triển khai hình thức này, trong khi các cơ sở còn lại đang trong lộ trình thực hiện.

5. Một số trường hợp đặc biệt được hưởng 100% BHYT

Bên cạnh các quy định chung, vẫn có một số trường hợp đặc biệt bạn được BHYT chi trả đầy đủ 100% mức hưởng. Khi đi công tác, về quê hoặc đang ở địa phương khác, bạn có thể vào bất kỳ trạm y tế xã nào trên cả nước để khám mà vẫn được hưởng trọn vẹn quyền lợi. Trong trường hợp cấp cứu, bạn được phép vào bất kỳ bệnh viện nào, kể cả tuyến trung ương hay bệnh viện tư nhân, mà không cần giấy chuyển tuyến hay đúng nơi đăng ký ban đầu, và vẫn được chi trả 100%. Nếu thuộc nhóm 62 bệnh hiểm nghèo theo danh mục quy định, bạn được phép lên thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến, còn với 105 bệnh khác, bạn được phép lên thẳng bệnh viện cấp cơ bản mà không cần giấy chuyển từ nơi đăng ký ban đầu.

6. Lưu ý danh mục thuốc được BHYT thanh toán

Khi bác sĩ kê đơn thuốc, nếu loại thuốc đó nằm trong danh mục được BHYT thanh toán thì bạn sẽ được hỗ trợ chi phí theo đúng quy định. Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh viện không đủ thuốc trong danh mục và bạn buộc phải tự mua thuốc bên ngoài để điều trị. Đối với những trường hợp này, bạn hoàn toàn có quyền được hoàn lại số tiền đã bỏ ra theo quy định hiện hành. Nắm rõ quyền lợi này giúp bạn không bị thiệt khi cơ sở y tế thiếu hụt thuốc trong danh mục bảo hiểm.

7. Bệnh mạn tính được chuyển về quản lý tại tuyến gần nhà

Nếu bạn hoặc người thân mắc các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường hay bệnh tim mạch, sau khi điều trị ổn định tại bệnh viện lớn, bạn có thể được chuyển về quản lý tại cơ sở y tế gần nhà như trạm y tế hoặc trung tâm y tế huyện. Việc chuyển về tuyến gần giúp bạn tiếp tục được theo dõi sức khỏe, quản lý bệnh và lấy thuốc định kỳ mà không cần di chuyển xa. Nhờ đó, bạn không phải đi lại nhiều mỗi tháng, tiết kiệm đáng kể thời gian và chi phí đi lại. Quan trọng hơn, việc quản lý bệnh vẫn được thực hiện đúng cách và liên tục dù bạn không còn phải khám tại bệnh viện tuyến trên.

8. Khi đi khám BHYT cần mang theo gì?

Để việc khám chữa bệnh diễn ra thuận lợi, bạn cần chuẩn bị đầy đủ giấy tờ trước khi đến cơ sở y tế. Trước tiên là thẻ BHYT hoặc mã số BHYT, đây là giấy tờ bắt buộc phải xuất trình khi đăng ký khám. Nếu thẻ BHYT của bạn chưa có ảnh, bạn cần mang thêm căn cước công dân hoặc một loại giấy tờ tùy thân khác có ảnh để đối chiếu. Trường hợp cần chuyển tuyến, bạn cũng cần mang theo giấy chuyển tuyến, có thể là bản giấy hoặc bản điện tử hiển thị trên ứng dụng VNeID.

Nắm rõ những quy định trên giúp bạn sử dụng thẻ BHYT một cách hiệu quả, chủ động hơn trong việc khám chữa bệnh và tránh những khoản chi phí phát sinh không đáng có. Từ mức hưởng, phân cấp chuyên môn, quy định trái tuyến cho đến các trường hợp đặc biệt, tất cả đều là những thông tin thiết thực mà bất kỳ ai tham gia BHYT cũng nên trang bị cho bản thân.

Tham khảo bài viết của Mỗi ngày 1 kiến thức luật